D�s que les Pouvoirs Publics cherchent � r�guler la dynamique de croissance de l�offre m�dicale, ils provoquent souvent dans le r�seau complexe des acteurs de la m�decine, des � effets dominos � contreproductifs.

D�s que les Pouvoirs Publics, confront�s � une demande soci�tale croissante de m�dicalisation de la sant�, cherchent � r�guler la dynamique de croissance de l�offre m�dicale, par des mesures souvent coercitives, mais aussi incitative en favorisant le d�veloppement des innovations, et en finan�ant de nouvelles infrastructures, ils provoquent dans le r�seau complexe des acteurs de la m�decine, des � effets dominos � souvent contreproductifs.

Le but de cet article n�est pas de critiquer, mais de contribuer � l�analyse de cette situation.

Plusieurs explications peuvent appara�tre � tout sp�cialiste de la gestion des syst�mes complexes.

Dans de tels r�seaux, toute intervention produit des effets difficiles � anticiper, voir m�me � simuler, et il est n�cessaire d�exp�rimenter les effets d�une intervention sur ce type de syst�me avant de la g�n�raliser. C�est la raison pour laquelle on effectue de longs et co�teux essais cliniques lorsqu�on veut introduire de nouveaux m�dicaments, ou de nouveaux dispositifs m�dicaux dans une strat�gie th�rapeutique. Le corps humain fait partie de ces syst�mes complexes.

Or lorsque les Pouvoirs Publics interviennent dans le domaine de la m�dicalisation de la sant�, ils sont souvent pris de court, parce que confront�s � une crise qui n�a pas �t� anticip�e. (Trou de la S�curit� Sociale, dangerosit� d�un m�dicament, ou d�un dispositif m�dical, perte flagrante d�efficience d�une composante du syst�me de soins, etc.)

Sentant que leur responsabilit� est engag�e, ils cherchent rapidement des solutions sans conna�tre les causes r�elles des probl�mes. On est tr�s loin de l�usage des m�thodes classiques de r�solution des probl�mes. Sous la pression m�diatique, ils cherchent � agir vite. Ils ont recours � des points de vues d�experts pour d�cider, en pensant ainsi se d�gager de toute responsabilit�, alors que ces derniers ne fournissent que des id�es, en pr�cisant toujours que ce ne sont pas des solutions.

Cette mani�re d�aborder les probl�mes a toutes les chances d��tre peu efficace. Mais les impacts produits sur notre syst�me de soins ne sont pas imm�diatement visibles. La complexit� de ce syst�me rend difficile toute �valuation objective de ces impacts. Son inertie, et sa capacit� � absorber les ph�nom�nes de d�stabilisation, diluent dans le temps les perturbations produites en les accumulant lentement. Un processus insidieux de d�gradation des performances du syst�me se met en marche. Il est souvent compens� provisoirement par des progr�s scientifiques et technologiques. On finit par observer les d�g�ts que tr�s tardivement, lorsqu�ils provoquent des situations catastrophiques dans les relations entre les acteurs qui produisent les prestations m�dicales et ceux qui en b�n�ficient. Les Pouvoirs Publics exploitent cette complexit� et cette inertie pour justifier l�absence de mesure de leurs modes d�interventions dans le domaine de la m�dicalisation de la sant�. Leur responsabilit� ne peut, alors, plus �tre engag�e.

Ce processus est encore plus dangereux quand les Pouvoirs Publics pensent que le seul mode d�interventions possible est la voie l�gislative. On s�engage alors dans des d�marches longues qui souvent d�naturent les solutions initiales � chaque �tape du processus.

Les transformations induites par la loi, qui n�ont, en g�n�ral, pas fait l�objet d�exp�rimentations qualifi�es, sont assez diff�rentes des solutions pr�conis�es au d�part et produisent beaucoup de d�fiance de la part des acteurs qui doivent les mettre en �uvre.

Ce qui est encore plus dangereux c�est l�utilisation de la Qualit� comme pr�texte, pour traiter d�autres natures de probl�mes. La Qualit�, qui est toujours consensuelle dans son esprit, est alors utilis�e pour masquer des finalit�s plus conflictuelles. Par exemple on annonce ces jours-ci, que pour traiter un probl�me de d�ficit de la S�curit� Sociale, on va prendre rapidement des mesures qui consistent � introduire des indicateurs de performances pour am�liorer la qualit� des prestations des m�decins. C�est un leurre qui ne trompe personne. Les indicateurs annonc�s sont destin�s � am�liorer la productivit� des pratiques m�dicales et non � am�liorer leur qualit� per�ue par les patients. Ces mesures peuvent m�me produire une d�gradation de cette qualit�. Cette erreur risque de jeter le discr�dit sur les v�ritables d�marches qualit� qui sont engag�es depuis plusieurs ann�es dans tous les �tablissements de sant�. Elles ne peuvent que provoquer un rejet de la part des m�decins.

Si on veut am�liorer l�efficience de la m�dicalisation de la m�decine, il faut prendre le temps d�identifier les gisements de progr�s les plus importants sans tabous. Il faut montrer que pour exploiter ces gisements dans le futur, on ne fera pas de � chasse aux sorci�res �. Ces gisements sont connus. Il suffit d��couter les acteurs sur le terrain et non les experts. Allez aux faits. N�est ce pas une recommandation permanente pour r�ussir un diagnostic m�dical ?

Ensuite il faut faire de tr�s bonnes �tudes d�opportunit�s pour hi�rarchiser les gisements � exploiter. Il faut enfin imaginer les moyens d�exploiter ces gisements avec ceux qui seront en charge de r�aliser ces d�marches, et les qualifier par des exp�rimentations en situation r�elles.

Le r�le des Pouvoirs publics n�est pas de l�gif�rer sur des solutions, mais sur le cadre des projets � engager. (Objectifs � atteindre, modalit�s d��valuations de l�efficience du projet, moyens mis � disposition pour le rendre capable d�atteindre ses objectifs, etc.)

Depuis des ann�es des progr�s importants ont �t� accomplis dans le domaine des m�thodologies du management de la qualit�. Pourquoi ne pas les appliquer dans la n�cessaire r�gulation dynamique de la m�dicalisation de la sant� par les Pouvoirs Publics ?

L��quilibre dynamique du syst�me de soins repose en grande partie sur ce qu�on appelle le � jeu de la qualit� � dans les relations d��changes entre ses acteurs, qu�ils soient producteurs ou b�n�ficiaires.

Il consiste pour deux acteurs en pr�sence dans une relation d��changes, de faire, chacun, des efforts pour faire na�tre des esp�rances de satisfaction, et de la confiance, chez l�autre, dans le but d��tre satisfait, � la hauteur des efforts qu�il a fournis, par les apports de cet autre acteur, ou d�une tierce partie qui est en relation avec lui. D�s qu�on d�grade le jeu de la qualit� dans une cat�gorie de relations, il se d�grade par effets induits dans d�autres relations du r�seau sans qu�on puisse l��viter, car dans chaque relation les acteurs en pr�sence conservent toujours un espace de libert� pour choisir leurs tactiques de jeu. Ces tactiques complexes ne peuvent pas �tre � parachut�es � de l�ext�rieur.

Ainsi, annoncer brutalement qu�on va, pour am�liorer la qualit� des prestations m�dicales, imposer aux m�decins des indicateurs de mesure de performances, associ�s � des primes d�livr�es en fonction des scores obtenus, alors que ces indicateurs portent uniquement sur la r�duction des co�ts, et non sur la qualit� des prestations m�dicales, provoque une rupture dans le jeu de la qualit� entre les m�decins et la S�curit� Sociale qui aura, par � effets dominos �, des cons�quences n�gatives in�vitables sur la qualit� des soins et, in fine, sur le co�t des soins.

Le d�veloppement de la qualit� dans le monde complexe de la m�decine est une d�marche subtile qui s�enracine progressivement, sans � coup, en cherchant constamment � gagner ou � conserver : la confiance des acteurs qui doivent s�investir dans la d�marche, et l�esp�rance de retirer un gain des efforts accomplis.

Notre syst�me de soins subit trop, depuis plusieurs ann�es, de r�formes mal cibl�es, et mal conduites. Ces transformations impos�es se cumulent avec une �volution du comportement des patients et de leur environnement, et une succession de ruptures technologiques qui cr�ent d��normes tensions dans le r�seau des relations entre les acteurs de notre syst�me de m�dicalisation de la sant�.

Pierre Maillard

Ancien Directeur G�n�ral de L�Institut de Recherche et de D�veloppement de la Qualit�